I disturbi del comportamento alimentare: il corpo, le storie, la comunità
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Fonte: “I disturbi del comportamento alimentare: il corpo, le storie, la comunità”, Mario Mulè – intervento al convegno sui DCA, Palermo, Palazzo Comitini, 27 Aprile 2012
Per descrivere i disturbi dell’alimentazione è stata utilizzata la metafora del quadrivio, di un luogo in cui convergono strade e direzioni diverse.(1)
In effetti in questi disturbi tanti aspetti della condizione umana vi si ritrovano coinvolti: c’è il corpo, con la sua fisiologia e la sua fisiopatologia; c’è la mente e la psicopatologia. Incontriamo spesso l’adolescenza, a sua volta momento di snodo tra infanzia e vita adulta.
E c’è ancora molto altro: la presenza di questi disturbi nel nostro mondo c.d. occidentale e la sua assenza in altre regioni del pianeta chiama in causa le culture di appartenenza, e con esse altre scienze umane quali l’antropologia, l’economia, l’etnopsichiatria. Ed ancora, la netta prevalenza nel genere femminile ci interroga sul ruolo della donna e sulla sua evoluzione in questi ultimi decenni.
E poi, soprattutto, vi sono le storie, tante storie a volte raccontate, più spesso tenacemente nascoste dentro una sintomatologia saturante e pervasiva.
A guardare bene, più che un incrocio sembra un groviglio, che certamente non è facile dipanare.
Si può provare tuttavia a seguire alcuni fili, nel tentativo di dipanare in qualche misura la matassa.
Cominciamo con il corpo.
Alcuni decenni addietro i medici nutrizionisti americani si trovarono di fronte ad un problema al quale non era facile dare risposte efficaci e convincenti. I portatori del problema erano reduci dalle guerre di quegli anni nel sud-est asiatico, avevano subito la prigionia e con essa la fame.
I medici riscontravano non solo alterazioni fisiopatologiche ma anche comportamenti psicopatologici imprevisti. Decisero allora di condurre un esperimento con dei volontari, che prese il nome di Esperimento di Baltimora.(2)
In breve, selezionarono un certo numero di volontari sani e li sottoposero ad un regime di restrizione alimentare. Quando il peso corporeo di questi soggetti scese al di sotto del 15% del peso normale, accanto ad alcuni sintomi fisici comparvero anche disturbi psichici quali ansia, irritabilità, pensieri ossessivi relativi al cibo, al peso ed al corpo, in alcuni sintomi depressivi o altri ancora più gravi.
In altri termini avevano provocato un disturbo assai simile all’anoressia, disturbo che lentamente regrediva con il ripristino di una alimentazione normale nella maggior parte dei volontari.
Cosa ci insegna questa ricerca? Ci dimostra in modo evidente gli effetti della malnutrizione sul corpo e sulla mente, ci obbliga a considerare il sintomo in modo diverso da una fobia o da un disturbo ossessivo; ci costringe dunque ad occuparci del corpo e della sua fisiopatologia alterata, a progettare interventi di riabilitazione nutrizionale.
Senza tali interventi, che una certa ortodossia psicoterapeutica per anni si è ostinata a negare, la mente rimane prigioniera delle sue ossessioni, i rituali si consolidano e si irrigidiscono, il corpo si deteriora a volte in modo irreversibile.
Prendiamo adesso un altro filo, parliamo delle storie.
Cosa ci raccontano le pazienti ed i pazienti? Abbiamo già detto che spesso le storie si nascondono tenacemente dietro il sintomo ( anche se può succedere l’opposto, che cioè si parli sempre d’altro e si escluda- scotomizzandolo- il comportamento alimentare patologico ). Ma se c’è un ascolto, le storie vengono raccontate.
E sono tante, e sono diverse.
Psicoterapia di Comunità
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Fonte: “Psicoterapia di Comunità. Clinica della partecipazione e politiche di Salute mentale” Edizioni FrancoAngeli, 2010 Raffaele Barone, Vincenzo Bellia, Simone Bruschetta
Questo volume tocca argomenti non proprio nuovissimi: la psichiatria territoriale, il lavoro di rete, la psicoterapia nei servizi e altrove, la residenzialità psichiatrica, l’inclusione sociale, il reinserimento occupazionale, la riabilitazione e via dicendo. È pur vero che sono questioni assai rilevanti dal punto di vista delle pratiche clinico-assistenziali: un altro libro che se ne occupi, perciò, forse non è del tutto fuori luogo, a condizione che il testo sia supportato da un dignitoso retroterra teorico e che sia sottoposto a una convincente operazione di lifting. Male che vada, finirà in mano a qualche centinaio di studenti, a qualche dozzina di colleghi e, per un paio d’anni, farà capolino sulle bibliografie di altri libri consimili.
Questo libro ha impostazione teorico-pratica, perciò nelle pagine che seguono parleremo di una serie di cose e discuteremo di alcune idee. C’è da fare un’osservazione preliminare, però: ci ha sempre colpito il fatto che il pensiero psicologico-clinico, pur in continua evoluzione, abbia prodotto una trasformazione solo trascurabile delle tradizionali pratiche psichiatriche, pur sottoposte a un continuo e severo vaglio critico. Parallelamente, le esperienze innovative realizzate in questi anni nell’arcipelago della salute mentale non sembrano aver innescato un significativo cambiamento delle teorie di riferimento, talché il discorso psichiatrico mantiene sostanzialmente l’intelaiatura dei modelli psicologico-clinici tradizionali.
È bizzarro: le esperienze di innovazione non intaccano in modo significativo lo “psichiatria-pensiero”, esaurendosi troppo spesso in lodevoli, brillanti ma effimere iniziative, eccezioni nella routine clinicoassistenziale,
invece che costituire il presupposto di nuove regole e procedure e i cardini di un rinnovato patrimonio metodologico.
Frattanto, le università continuano a dispensare psicoanalisi e cognitivismo, i corsi ECM riciclano neuroscienze e psicoeducazione, le comunità “terapeutiche” (?!) amministrano un bilancio che registra eternamente in entrata rette pro-capite e in uscita attività di intrattenimento.
I dipartimenti di salute mentale, invece, a ranghi ridotti, con pochi alleati e qualche nemico, continuano una sorta di “guerra di posizione”, occupandosi molto di matti e poco di persone, non tantissimo di pazienti e ancor meno di famiglie, quasi per nulla della comunità allargata e del “territorio”, un lusso degli anni ottantanovanta.
Troppi interessi politico-economici, troppo blindate ideologie para-scientifiche, troppo radicate eredità culturali, troppi timori di minaccia all’identità professionale, troppa soggezione degli operatori di base… C’è un “troppo” che pesa sulla chance di rinnovare i percorsi e le metodologie della psichiatria e della salute mentale.
Perché l’evoluzione del pensiero terapeutico possa efficacemente incidere sulle prassi, occorre che esso sia strettamente immanente a una nuova percorribile progettualità, alle organizzazioni socio-sanitarie e alle politiche di sviluppo dei territori. Perché le nuove prassi possano innescare processi trasformativi, è necessario che esse si inseriscano nella concertazione delle politiche territoriali e siano sostenute da una solida consapevolezza teorica. Perché le politiche assistenziali rispondano adeguatamente ai bisogni, esse devono valorizzare le prassi innovative e gli sviluppi della cultura clinica. Continua..
Gruppoanalisi e Comunità Terapeutica
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Fonte : “Gruppoanalisi e Comunità Terapeutica. Uno strumento di lavoro basato su supervisione, valutazione e ricerca” Edizioni FrancoAngeli, 2010 Raffaele Barone, Simone Bruschetta, Serena Giunta
L’intento di fondo che ci ha guidato nella redazione di questo libro è stato quello di fornire degli orientamenti teorici ed empirici sul dispositivo della Comunità Terapeutica intesa gruppoanaliticamente come setting specifico per la cura dei casi gravi orientato alla guarigione. Ma anche di presentare la metodologia e l’epistemologia gruppale nelle sue varie modalità operative ed applicazioni cliniche, con particolare riferimento ad aspetti ed esperienze terapeutico-analitiche (osservazioni in gruppo, carte di rete, gruppi terapeutici e gruppi di supervisione) effettuate ed
osservate direttamente sul campo.
Sulla base di tali esperienze intendiamo contribuire alla riflessione scientifica e culturale sul contributo che le Comunità Terapeutiche hanno dato e possono ancora dare all’idea di una guarigione dalla grave patologia mentale; oggi intesa come reale obiettivo terapeutico secondo i più recenti orientamenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Consideriamo infatti parte integrante della nostra pratica clinica la tensione etica verso una guarigione dalla patologia mentale che segua la definizione di Salute Mentale data dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, sin dal 2001, nel rapporto intitolato: Nuova visione, nuove speranze. “La salute mentale è uno stato di benessere nel quale il singolo è consapevole delle proprie capacità, sa affrontare le normali difficoltà della vita, sa lavorare in modo utile e produttivo ed è in grado di apportare un contributo alla propria comunità”. Continua..
Agorafobia: aperture al superamento di confini teorico-tecnici
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Fonte: Agorafobia: aperture al superamento di confini teorico-tecnici, di R. Aurora Mineo
Nel trattamento dei disturbi d’ansia, il clinico trova di frequente, nell’accogliere il paziente, l’emergenza del sintomo come dimensione prevalente che può arrivare ad occupare tutto – o quasi – lo spazio del pensabile. Nel disturbo da attacchi di panico – ad esempio – può essere la paura del successivo episodio, vissuto come catastrofico, nell’agorafobia può essere la continua preoccupazione per tutte le situazioni che si “devono” evitare, lo sforzo per tenere a bada gli aspetti prevedibili e imprevedibili di ogni situazione.
Per il terapeuta ciò si può tradurre nella difficoltà a creare un’alleanza terapeutica se non prendendosi cura adeguatamente e direttamente del sintomo.
Nel lavoro clinico che presenterò l’applicazione di un modello “misto”, integrato (cognitivo-comportamentale, analitico-transazionale e sullo sfondo psicodinamico, per il lavoro sul transfert e i riferimenti alla teoria dell’attaccamento) viene concepita nella strategia terapeutica come risposta possibile ad una “emergenza sintomatica”. Trattare tale emergenza consente di passare poi ad un lavoro più profondo sui modelli operativi, veicolato attraverso la relazione terapeutica e l’analisi degli schemi relazionali per dare significato al sintomo ed al nuovo percorso evolutivo iniziato in terapia.
Vediamo innanzitutto il caso, per passare all’interpretazione clinica dei dati ed alla strategia di trattamento.
Annotazioni sui sogni “esistenziali”
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Fonte : Annotazioni sui sogni sogni “esistenziali” di Mario Mulè
Agli albori del Novecento, S. Freud si accingeva a scrivere la sua opera fondamentale “ L’interpretazione dei sogni” e non riusciva a nascondere l’entusiasmo per la sua scoperta, lo svelamento, che gli era riuscito, del mistero dei sogni che da secoli interrogava l’umanità.
Come per altre geniali intuizioni, si trattava di una prima esplorazione di un mondo complesso, che era destinata ad arricchirsi di altre scoperte, di verifiche, di aggiunte e di correzioni.
Senza entrare nei particolari di questo percorso che ha visto come protagonisti, tra gli altri, Jung, Kohut ma anche cultori di neuroscienze, si può affermare che lo stato dell’arte consente alcune convergenze:
1. Il linguaggio del sogno è di tipo metaforico;
2. una importante funzione del sogno consiste nel solidificare ed organizzare la memoria degli eventi;
3. nei sogni vi è un tentativo di trovare una soluzione a problemi che hanno notevole valore per il soggetto;
4. i sogni sono un tentativo di raccontare “ lo stato del sé ” e quindi possono consentirne la conoscenza;
5. più che sul supposto significato latente, è utile concentrarsi su ciò che appare ( immagini, emozioni) considerandole come componenti di una tematica che aspira ad essere raccontata.
Liotti ammonisce di non cadere nella trappola di un pensiero costruttivista radicale che ritiene la lettura di un sogno una co-costruzione, una narrazione condivisa.
Invita i terapeuti a considerare l’esperienza emozionale come focus dell’attenzione, individuando quella ispiratrice del sogno tra le emozioni “ evoluzionisticamente determinate” e più specificamente nei sistemi interpersonali ( sistema dell’attaccamento, agonistico, di accudimento, sessuale, cooperativo.)
Note sui “Disturbi d’ansia”
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Fonte : “Note sui disturbi d’ansia” di Mario Mulè
Nel nostro linguaggio si trovano parole che includono uno spettro di significati molto ampio, con differenze tali tra di loro da far venire il dubbio sulla opportunità di utilizzare un’unica parola per realtà così diverse fra di loro.
Un esempio ci viene offerto dalla parola “ amore”, un altro – che ci riguarda più da vicino – dalla parola “ ansia”.
Alla voce ansia, nel vocabolario della lingua italiana Treccani, troviamo: “ forte agitazione dell’animo per desiderio, attesa, o per timore e preoccupazione; stato di affannosa incertezza…”
Che si tratti di emozioni diverse si deduce anche dalle esemplificazioni: “ ansia di gloria”, “ stare in ansia per qualcuno”: non sono proprio la stessa cosa!
Il DSM, come sappiamo, ha istituito un capitolo sui disturbi d’ansia, mettendo insieme vari quadri clinici accomunati da questo sintomo, che peraltro non viene definito.
Facendo questa scelta, ha abbandonato il termine nevrosi, fino a qualche anno fa in uso per indicare un’area in parte sovrapponibile.
Cosa ha guadagnato, e cosa ha perso, la psichiatria con questa nuova impostazione? Senza entrare in maniera articolata nel tema, mi limito a segnalare quanto dichiara F. Giberti:
“ In conclusione, da questa rivoluzione odierna che ha interessato il capitolo delle nevrosi, si riceve l’impressione che si sia guadagnato poco…Molto, forse, con questa nosologia descrittiva, è stato perduto nella comprensione di questa grande area della condizione umana…( si deve registrare infatti ) la caduta di consistenza in quanto automi di quadri in realtà generici e poliedrici come gli attacchi di panico. La stessa differenza tra nevrosi e disturbi di personalità sta diventando discutibile. Si riafferma anche l’esigenza di vedere le nevrosi dal punto di vista del loro significato in quanto messaggio psicologico, non tenendo conto del quale la terapia tende a diventare problematica ed incompleta.”
Sono trascorsi oltre dieci anni da quando Giberti proponeva le sue riflessioni critiche. In questi anni il paradigma categoriale e l’impostazione nosografia hanno finito per espandersi, contaminando sempre di più l’approccio clinico, in una sorta di sudditanza culturale verso la psichiatria ufficiale nord-americana, coprendo con un velo di oblio il patrimonio ricco di riflessioni sul metodo e di profonde intuizioni cliniche che la psichiatria europea di ispirazione fenomenologia e psicoanalitica ci hanno consegnato. Ci si è abituati sempre di più a confrontarsi con il paziente sofferente facendo leva con un paradigma semplificante e riduttivo, che rischia di dimenticare il disperato bisogno di senso che l’altro ci chiede.
Il paziente merita di meglio e di più di una etichetta diagnostica, peraltro di dubbio valore scientifico e sostanzialmente convenzionale, e di una prescrizione farmacologia.
Sono, queste operazioni, utili e necessarie in molti casi; è forse inevitabile che la nostra mente trovi qui un primo ancoraggio ed un primo ordinamento; purché non si rimanga imprigionati in questo primo momento e si proceda oltre.
Uno dei modi per andare oltre nel confronto clinico con la patologia psichiatrica è quella di fare riferimento, anziché a categorie nosografiche, ad “ordinatori psicopatologici”.
Ballerini e Stanghellini definiscono gli organizzatori psicopatologici come “ organizzatori di senso, cioè schemi di comprensione tendenti a connettere le differenti esperienze psicopatologiche di una persona in un unitario universo di significato”.
Privilegiare organizzatori psicopatologici non significa negare l’utilità di organizzatori nosografici, ma vuole indicare una congruenza ed una utilità maggiori degli organizzatori psicopatologici nell’ambito terapeutico, collocando gli altri prevalentemente nell’area della ricerca, come del resto esplicitamente dichiarato dagli estensori del DSM IV.
La frequentazione quotidiana con i pazienti affetti dai cosiddetti disturbi d’ansia mi ha suggerito la possibilità di individuare almeno tre organizzatori psicopatologici. Essi sono: 1) l’angoscia di morte; 2) la vergogna; 3) l’angoscia di separazione e di perdita.
Disagio giovanile e Comunità
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Da: “Disagio giovanile e Comunità” di Mario Mulè (Catania, 01.12.2010)
Dobbiamo ammetterlo: quando il nostro sguardo di operatori e di studiosi della psiche si allontana dall’individuo e dalla famiglia; quando tenta di scrutare oltre il piccolo gruppo, si rivela offuscato, appannato. Potremmo anche dire, utilizzando una metafora, che soffriamo di miopia e perciò la vista di scenari ampi e complessi si rivela incerta, confusa.
Il patrimonio di conoscenze che si è accumulato in quest’ultimo secolo con il lavoro di Freud e della psicoanalisi e negli anni successivi con i contributi della terapia familiare, della cognitivo comportamentale, delle stesse neuroscienze hanno ampliato certamente l’esplorazione del soggetto e della sua vita mentale quale si sviluppa e si realizza nei contesti intrapsichici ed interpersonali, ma solo raramente sono stati offerti squarci di luce che illuminassero le fitte correlazioni e direi anche le matrici costitutive che lo legano al sociale e che fin dal momento della nascita fondano il soggetto, promuovendone la salute o provocandone limitazioni e sofferenza.
Nella storia dell’uomo altri hanno tentato di assolvere a tale funzione: e sono stati i filosofi, i tragici greci, le religioni, i profeti.
Ma chi erano i profeti? Contrariamente al senso che comunemente si dà a questo termine, profeta non è colui che prevede il futuro, non è l’indovino che annuncia gli eventi che incombono su una comunità. Il profeta è colui che guarda al presente dell’uomo, scruta il senso del suo vivere e la sua parola ci parla del vivere bene e del vivere male, del “ben-essere” e del “ mal-essere”.
Umberto Galimberti, quando scrive “ L’ospite inquietante”, si pone come un profeta, Erich Fromm è stato tenacemente profetico per tutta la sua vita non solo scrivendo libri ma accettando di parlare in una serie di conversazioni radiofoniche rivolte al popolo tedesco su tematiche attuali e drammatiche quali il nazismo, la distruttività umana, il dominio del superfluo, etc.
Profetico voleva essere Carlo Marx, nella sua vocazione umanistica e nella sua esigenza di liberazione dell’umanità, al di là delle indicazioni politiche e soprattutto delle sue traduzioni aberranti e disumanizzanti.
Psicosi e Arte
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Fonte: “Psicosi e Arte” Mario Mulè
“ S’era veduta assaltare nel silenzio da uno strano terrore improvviso, che le mozzava il respiro e le faceva battere in tumulto il cuore… allora la compagine dell’esistenza umana… priva di senso, priva di scopo le si squarciava per lasciarle intravedere in un attimo una realtà ben diversa… impassibile e misteriosa, in cui tutte le fittizie relazioni consuete di sentimenti e di immagini si scindevano, si disgregavano…”
“ Le avveniva spesso, meditando, di fissare lo sguardo sopra un oggetto… a poco a poco, quell’oggetto le s’imponeva stranamente; cominciava a vivere per sé… e si staccava da ogni relazione con lei stessa e con gli altri oggetti intorno.”
“ Certe volte, innanzi allo specchio… alzava una mano nell’incoscienza; e il gesto le restava sospeso. Le pareva strano che l’avesse fatto lei. Si vedeva vivere… si assomigliava ad una statua di antico oratore ( non sapeva chi fosse ) veduto in una nicchia…”
“ In quell’attimo terribile… provava tutto l’orrore della morte e con uno sforzo supremo cercava di riacquistare la coscienza normale delle cose, di riconnettere le idee, di risentirsi viva.
Ma… a quel sentimento solito della vita non poteva più prestare fede… sotto c’era qualcos’altro, a cui l’uomo non può affacciarsi se non a costo di morire o di impazzire.”
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Se provassimo a sottoporre la descrizione di queste esperienze ad uno psichiatra, chiedendogli di formulare una prima ipotesi diagnostica, molto probabilmente sospetterebbe un disturbo di Depersonalizzazione ( F 48.1 del DSM IV ).
Potrebbe aggiungere che tale disturbo può costituire una sindrome a sé stante, oppure ( seguendo le istruzioni del DSM ) potrebbe far parte di una sintomatologia riferibile a schizofrenia, disturbo di panico o altro disturbo dissociativo.
Se di formazione fenomenologia, probabilmente penserebbe alla “ perdita dell’evidenza naturale” descritta da Blankenburg.
Il clinico tuttavia dovrebbe ancora tenere conto dell’avvertenza del DSM, che ci avvisa che “ la depersonalizzazione è un’esperienza comune, e questa diagnosi dovrebbe essere posta solo se i sintomi risultano sufficientemente gravi da causare marcato disagio o menomazione nel funzionamento”.
In realtà non si tratta di materiale clinico, ma di frammenti di un romanzo di Pirandello, dal titolo “ Suo marito”. E’ la descrizione di vissuti di una scrittrice, che i critici del tempo hanno identificato in Grazia Deledda, ma verosimilmente appartenenti allo stesso Autore, che già negli anni giovanili si soffermò a lungo a riflettere sulla propria poetica, definendola “ umoristica” e indicando nel fenomeno della depersonalizzazione ed in quello della dissociazione ( da lui intesa come analisi minuziosa e spregiudicata di tali vissuti ) i momenti fondamentali.
Mindfulness e Psicoterapia
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Fonte: Recensione e commento a “Minfulness e Cervello” (2009) di D. Siegel a cura di Vito Petruzzellis
Le considerazioni qui riportate prendono spunto dalla sollecitazione espressa da Siegel nel suo ultimo volume “Mindfulness e Cervello” (2009), sulla utilità di integrare la meditazione all’interno delle pratiche psicoterapeutiche.
Questa problematica è affrontata da Siegel a partire dal racconto della sua esperienza diretta di partecipante ad una esperienza di pratica meditativa, e attraverso l’approfondimento delle questioni in un modo scientificamente fondato.
Offre così la possibilità non usuale di assistere al confronto tra il Siegel scienziato e terapeuta ed il Siegel persona, con le sue particolarità, le sue difficoltà, ed anche il suo bisogno di relazione e di conoscenza.
Provo a sintetizzare.
La concettualizzazione di Siegel si muove intorno a due cardini basilari del funzionamento mentale:
l’ integrazione mentale e la consapevolezza mindful.
L’autore sostiene infatti che la mindfulness, – orientamento scientifico che si richiama alla tradizione meditativa Vipassana, derivante dalla tradizione buddhista Thervada, integrata con la psicologia cognitiva di Aaron Beck – si rivela in grado di favorire le funzioni integrative della mente sia in ambito fisiologico che patologico.
Per descrivere le caratteristiche dell’ integrazione mentale fa ricorso alla metafora della ruota.Nel senso che i raggi rappresentano i tanti e diversi canali percettivi, mentre il mozzo ha la funzione di connetterli centralmente con le emozioni, i pensieri, le conoscenze, integrando i diversi aspetti propri della coscienza individuale e mantenendo al tempo stesso un asse di stabilità e di coerenza unitaria.
Come si può arrivare a cogliere l’ integrazione complessiva della mente?
Resilienza e Corporeità
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Fonte : “RESILIENZA e CORPOREITA’ ” a cura di Vito Petruzzellis (Relazione presso l’Istituto di Psicologia Funzionale Corporea del 29/11/08)
RESILIENZA E SALUTOGENESI
Resilienza è un termine che ha assunto un significato complesso in campo psicologico, in riferimento ai meccanismi che rendono possibile il superamento di condizioni ed eventi esistenziali particolarmente difficili.
Deriva dalla radice latina “resilire=rimbalzare”, indicante la durezza del metallo nel resistere ai colpi e riprendere forma.
Più di recente, in lingua inglese (resilience) è diventato un termine per indicare una reazione positiva alle esperienze avverse, soprattutto ai traumi psicologici in età evolutiva.
Riprendo due definizioni tra le molte utilizzate:
“Capacità di funzionare in modo adattato e di divenire competenti nonostante si presentino situazioni di vita stressanti”( Patterson)
“Capacità di crescere sano in condizioni di svantaggio” Continua..
