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Agorafobia: aperture al superamento di confini teorico-tecnici

Fonte: Agorafobia: aperture al superamento di confini teorico-tecnici, di R. Aurora Mineo

Nel trattamento dei disturbi d’ansia, il clinico trova di frequente, nell’accogliere il paziente, l’emergenza del sintomo come dimensione prevalente che può arrivare ad occupare tutto – o quasi – lo spazio del pensabile. Nel disturbo da attacchi di panico – ad esempio – può essere la paura del successivo episodio, vissuto come catastrofico, nell’agorafobia può essere la continua preoccupazione per tutte le situazioni che si “devono” evitare, lo sforzo per tenere a bada gli aspetti prevedibili e imprevedibili di ogni situazione.

Per il terapeuta ciò si può tradurre nella difficoltà a creare un’alleanza terapeutica se non prendendosi cura adeguatamente e direttamente del sintomo.

Nel lavoro clinico che presenterò l’applicazione di un modello “misto”, integrato (cognitivo-comportamentale, analitico-transazionale e sullo sfondo psicodinamico, per il lavoro sul transfert e i riferimenti alla teoria dell’attaccamento) viene concepita nella strategia terapeutica come risposta possibile ad una “emergenza sintomatica”. Trattare tale emergenza consente di passare poi ad un lavoro più profondo sui modelli operativi, veicolato attraverso la relazione terapeutica e l’analisi degli schemi relazionali per dare significato al sintomo ed al nuovo percorso evolutivo iniziato in terapia.

Vediamo innanzitutto il caso, per passare all’interpretazione clinica dei dati ed alla strategia di trattamento.

Bianca ha 22 anni, frequenta l’università e per farlo vive come studente fuori sede lontano dal suo paese di origine. Dall’età di 18 anni, in seguito ad un episodio di attacco di panico, soffre di agorafobia: entra in ansia se deve spostarsi anche per brevi tragitti e soprattutto se deve attraversare percorsi difficili da interrompere (ad es. l’autostrada, specie col pulmann) oppure andare in autobus in città. Non frequenta luoghi affollati, né al chiuso né all’aperto. Per questi motivi evita una serie di situazioni sociali di svago ed organizza la frequenza delle lezioni all’università e le attività correlate in modo da essere sempre accompagnata da qualcuno che potrebbe soccorrerla se dovesse stare male.

Si chiude presto in un crescente isolamento, cominciando ad escludere le persone a cui non può/non vuole spiegare il suo disturbo.

Bianca alla nascita presenta problemi all’anca ed alle articolazioni, che la costringono a ritardare la deambulazione autonoma fino a tre anni e a tenere a lungo apparecchi ortopedici.

La madre si è sempre preoccupata nel vederla allontanare ed ha una serie di paure e fobie riguardo sé ed i figli. Bianca la definisce capace ed intelligente ma per certi aspetti ancora una bambina.

Riguardo il padre, Bianca ne parla come della persona che ha fatto soffrire la madre, sempre troppo preso dagli interessi esterni e in eterno conflitto con la moglie. In questo conflitto Bianca si è sempre schierata con la madre ed ha avuto spesso la funzione di “arbitro” durante i litigi. Uno dei timori che Bianca ha all’epoca in cui si allontana da casa per frequentare l’università (più o meno l’epoca di esordio del sintomo) è che in sua assenza i conflitti tra i genitori possano aumentare e portare a “catastrofi”.

Bianca racconta le circostanze della sua vita passata con difficoltà, idealizzando, non ricordando, poi piangendo, con rabbia… manifestando una serie di sentimenti irrisolti. Una anamnesi coerente può essere ricostruita solo dopo diversi mesi: via via che la paziente recupera informazioni e sentimenti che all’inizio sono dimenticati od omessi.

Dai dati anamnestici riferiti dalla paziente riguardo la madre, ed il suo rapporto con lei, nonché dal modo stesso in cui Bianca li riferisce (il suo stile cognitivo) emerge l’ipotesi che la tipologia di attaccamento alla madre sia di tipo ansioso ambivalente.

Nei confronti della madre Bianca riferisce un forte legame ma anche grande ostilità. La definisce forte ma anche infantile e dipendente.

Sembra che con questa modalità la madre le abbia dato i messaggi: “stammi vicino perché il mondo può essere pericoloso” e “non puoi andare lontano”, con il quale ha pesantemente svalutato le capacità della figlia di essere autonoma.

Lo stare vicino, però, corrisponde ad un alto livello di conflittualità espressa, sia nel rapporto tra i genitori che nel suo rapporto con la madre. Nel conflitto tra i suoi Bianca ha sempre preso le difese della madre e si è attribuita il compito di proteggerla e di proteggere il fratello minore da quella battaglia, tant’è che quando lei è fuori casa teme che i suoi stiano male e si facciano del male.

In questa modalità ritroviamo il “filo conduttore che caratterizza i bambini C e i genitori preoccupati: una vicinanza insoddisfacente e imprevedibile. (…) Vivono con ansia i rapporti affettivi: le separazioni e anche gli eccessivi avvicinamenti”

Bianca sta male a casa dai suoi e vorrebbe scappare perché loro litigano, ma sta male anche lontana – quando è in città – perché è preoccupata che loro possano litigare e possano farsi del male.

Bianca “deve” occuparsi della madre e ciò aumenta la sua preoccupazione e la sua ambivalenza ansiosa.

Questo si traduce nella modalità conoscitiva dell’essere preoccupati costantemente di/in una relazione affettiva imprevedibile dove si può stare male o può stare male l’altro, e la distanza – sia spaziale che affettiva – è impossibile. La paziente ha appreso ad evitare tutte le situazioni di lontananza fisica dalla figura di riferimento perché associate ad un insopportabile senso di catastrofe imminente, che si manifesta con i sintomi dell’ansia. Si è instaurato quindi un vero meccanismo fobico, esteso a tutte le situazioni in cui Bianca è sola, non c’è nessuno che può aiutarla se sta male, è difficile allontanarsi in tempi brevi e cercare soccorsi. La paura viene considerata certezza di un pericolo e piuttosto che andare all’origine della stessa, c’è un grande lavoro di evitamento e di ricerca di vie di fuga.

L’angoscia di separazione è sullo sfondo e appare come un “organizzatore psicopatologico” in senso esistenziale . Scrive Mario Mulè a questo proposito “L’adulto non può certo gridare “ voglio la mamma”, ma l’emozione di paura può essere la stessa. Non è raro che in queste situazioni si intraveda l’angoscia di morte ma in questi casi la paura della morte riguarda più i propri cari che se stessi, è la paura di una perdita definitiva che perciò terrorizza, insinuandosi continuamente nella mente, attivando strategie di controllo, prevedendo pericoli, evitando tutto quanto può portare ad una perdita, ma con un’attenzione rivolta in prevalenza verso l’altro.”

L’evitamento e la preoccupazione per l’altro descrivono proprio il tipo di paura che Bianca comunica.

Il concetto di organizzatore psicopatologico – che certamente affonda le proprie radici in un orizzonte filosofico ed epistemologico più ampio – richiama il “nucleo di significato” nell’organizzazione della conoscenza di sé e dell’altro, che Guidano e Liotti hanno descritto nella loro ottica costruttivo-cognitivo-evoluzionista, dove convergono anche le preziose acquisizioni della teoria dell’attaccamento.

Guidano descrive l’organizzazione fobica come caratterizzata da:

• Limitazione del comportamento esplorativo del bambino per mezzo di un atteggiamento parentale iperprotettivo (“il mondo è pericoloso, tu sei fragile, vulnerabile”) e/o

• Limitazione del comportamento esploratorio del bambino per mezzo di un atteggiamento genitoriale rifiutante (“se vai via io muoio, se ti allontani sto male, entro in ansia…etc)

Lo sviluppo dell’identità in queste situazioni rende difficilmente compatibili l’attaccamento e l’esplorazione, quest’ultima minaccia la relazione e viceversa.

Tornando dunque al nostro caso, partendo dalla richiesta esplicita della paziente è stato impostato un intervento integrato “stratificato”, in cui il primo livello – il più esterno degli strati – è di tipo cognitivo-comportamentale e si ferma all’ “emergenza” portata da Bianca: la sua difficoltà a muoversi da sola e perfino a venire allo studio per la terapia. Per fare ciò viene concordato un programma di esposizione situazionale in cui la terapeuta accompagna Bianca a prendere l’autobus e poi per gradi la lascia affrontare il tragitto autonomamente.

Mentre la terapeuta affronta con lei le sue paure concrete lavora in termini transazionali ad una decontaminazione del suo Adulto rispetto alla natura “reale” del sintomo: Bianca, infatti, si dice dal Bambino che le è impossibile fare tutta una serie di cose da sola e con il suo Adulto trova strategie e soluzioni “contaminandosi” con questa paura. Peraltro, dal suo Genitore si svaluta per il fatto di non esserne capace.

Questo può essere considerato un secondo livello dell’intervento, uno strato appena più profondo, inerente ad un piano cognitivo.

In uno strato ulteriore di intervento – cognitivo/affettivo – mentre la t. accompagna Bianca e le da il messaggio che può farcela da sola e si mostra fiduciosa e contenta della sua autonomia, funge da attaccamento sicuro per l’esplorazione. Il messaggio che le da nello stare con lei è “va bene che tu cresci e ti separi”.

Il rinforzo comportamentale si accompagna ad un messaggio di sicurezza sul piano dell’attaccamento e ad un “permesso” di crescere e separarsi.

Prima del trattamento Bianca si sentiva più al sicuro a casa e non in città e si faceva accompagnare alle sedute dai genitori. Dopo alcuni mesi il suo polo di riferimento si è spostato da casa alla città, dove studia e fa terapia, e invece si sente insicura ed entra in ansia quando torna dai suoi. Con il procedere della esposizione situazionale comincia ad interiorizzare il senso di sicurezza e lo porta con sé sia in città che al paese. Comincia a gestire l’ansia quando prende l’autobus, e parallelamente si decontamina riguardo la paura.

Coglie il modo con cui si spaventa e si rappresenta incapace di gestire il rischio di stare male. A questo punto il passaggio di autonomia e di lucidità di Bianca può essere descritto in diversi modi. Si decontamina e può usare liberamente il suo Adulto nel comprendere lucidamente il blocco, la sua lucidità è favorita e resa possibile dall’alleanza terapeutica come instaurarsi di un legame di attaccamento sicuro: lo stesso che le consente di prendere autonomamente l’autobus e tollerare l’ansia che ancora un po’ ciò le produce.

Le diverse letture del sintomo hanno permesso di far dialogare diversi linguaggi terapeutici. Con ottiche diverse che misurano il sintomo a diverse profondità si può tentare una integrazione dove ogni spiegazione teorica coglie un “pezzo” importante del paziente e del suo bisogno.

L’apertura a diverse concezioni teoriche si è tradotta in una strategia ed una tecnica efficaci limitatamente al superamento del sintomo. La paziente ha aperto i propri confini e si muove con più libertà, ma il nuovo schema di rapporto con il mondo non ha del tutto soppiantato l’organizzazione pre-esistente.

Il “nucleo di significato” dell’organizzazione fobica – come sottolinea Liotti – sottende il sintomo e persiste anche dopo la sua remissione, ottenuta con i farmaci e la terapia cognitivo-comportamentale. Anche nella costruzione di un nuovo legame di attaccamento – nella relazione terapeutica – e nella modificazione di alcuni schemi relazionali sé-altro, ci si confronta con gli automatismi inconsci e corporei. Capita perciò che, anche dopo un trattamento concluso con successo, sia difficile riabituarsi all’ansia “normale” rinunciando al rigido controllo verso il proprio mondo emotivo.

Il controllo, secondo Guidano, spesso è l’adattamento che in adolescenza si trova per convivere con una organizzazione fobica e dare ascolto al bisogno di libertà. In questa fase si comincia ad attribuire la propria paura alla realtà esterna negativa, ci si identifica con il proprio desiderio di libertà e ci si struttura come “soggetto controllante”, che esclude sentimenti come la debolezza e la paura, considerandoli aspetti deboli che metterebbero a confronto con la propria dipendenza. Questo iper-controllo fa vivere le emozioni come estranee e disturbanti. Probabilmente ciò rende più difficile la convivenza con l’ansia riscoperta dopo la soluzione del sintomo.

Credo sia importante per il terapeuta dedicarsi con molta attenzione alla fase finale del trattamento di questi pazienti, per rinforzare i nuovi schemi di funzionamento e facilitare una sorta di “rieducazione” emotiva, di desensibilizzazione ai sintomi somatici che sono analoghi a quelli ansiosi (e rischiano di scivolare in un nuovo circolo ansioso e di evitamento), e di riabituazione all’ansia vista come emozione normale, utile, gestibile.

Per quanto possa essere stata creata in terapia una nuova base sicura , questa conviverà con l’organizzazione originaria e prevalente, ed è importante per il paziente riconoscere questa convivenza ed accettare ciò che è difficile cambiare. Talvolta le nuove relazioni affettive che il paziente instaura dopo il trattamento, tengono conto di un modo diverso di darsi libertà nell’essere insieme. E ciò attiene alla terapeuticità spontanea del paziente e a quella della vita.

Nondimeno, la paura dell’ignoto, l’accettazione del rischio, l’angoscia di separazione e di morte, hanno una irriducibile dimensione esistenziale che ogni terapeuta come persona non può non riconoscere. Pertanto, è il modo con cui si convive con questi limiti umani che definisce una “guarigione”.

Per Bianca, la fine della terapia ha coinciso con l’inizio di una relazione profonda con una persona che lei sente sicura, diversa dai suoi genitori. Con lui lei si allontana e da lui si può allontanare senza star male. In alcuni momenti di stress interno alla famiglia, coincidenti con delle perdite, lei è tornata ad avere paura e ad evitare. Poi si è ridata libertà ed è andata avanti con i suoi spostamenti, sempre più ampi. Adesso sta organizzando il prossimo viaggio.

Bibliografia:

Sui riferimenti al cognitivismo:

Guidano e Liotti (1983) La dimensione interpersonale della coscienza, La Nuova Italia Scientifica

Guidano V. F. (1988) La complessità del sé, Boringhieri, Torino

G. Liotti (2001) Le opere della coscienza Raffaello Cortina Editore

Lorenzini R., Sassaroli S. (1995), Attaccamento, conoscenza e disturbi di personalità, Raffaello Cortina Editore

Sulla teoria dell’attaccamento:

Bowlby, (1973,1980) Attaccamento e perdita, Boringhieri, Torino (vol. I, II e III)

Sui riferimenti all’approccio esistenziale:

Ballerini A., Caduto da una stella, G. Fioriti Editore

Mario Mulè “Note sui disturbi d’ansia” pubblicata su www.laboratoriosalutementale.org

Sull’approccio analitico transazionale:

Stewart, J., Joines, Analisi Transazionale, Garzanti

Sulle tecniche cognitivo-comportamentali integrate con l’approccio analitico-transazionale:

Bianchini S., De Luca M.L., De Nitto C., Fruttero L., Lucarini V., Mastromarino R., Montixi M. C., Scoliere M., Tosi M. T., (1996) Guida clinica ai disturbi psicologici, IFREP Roma

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